十一、心電圖異常
心電圖乃是籍由紀錄體表胸前與四肢之電氣變化，以圖瞭解心臟的電氣生理變化，是簡便無侵犯之工具。但檢查正常，並不代表一定沒有心臟病，如某些輕微之心瓣膜疾病或無發病時之冠狀動脈狹窄，患者之心電圖檢查可能正常，需籍心超音波檢查，心臟電氣生理學檢查、運動心電圖、核子醫學心肌血流灌注攝影、心功能核子醫學攝影、心導管冠狀動脈攝影、心導管心功能檢查及心室攝影等各種檢查方式，幫忙鑑別診斷與治療。因此，僅有靜態心電圖檢查，並不能完全排除是否具有冠狀動脈疾病等各種心臟疾病，臨床症狀與危險因子評估是同等重要的。如有高度危險與疑似症狀者，應考慮做壓力性之運動心電圖或心肌灌注攝影檢查，必要時心導管冠狀動脈攝影。反之，如果沒有臨床症狀，一般正常健康人做運動心電圖檢查呈現陽性反應時，可能是假陽性，不但造成心理負擔，更因後續檢查而增加不必要之醫療負擔，更可能使用侵襲性檢查時造成身體傷害，如心導管檢查可能引起心律不整等危險。因此，一份健康檢查之心電圖由專業醫師根據臨床症狀及其他臨床檢驗與檢查綜合判讀是重要的，僅由電腦或儀器自動解讀常有誤差產生。尤其自動訂彙片語之報告，更需謹慎判斷，避免不必要之侵襲檢查與藥物治療。
以下對幾項常見心電圖報告做初步說明介紹，減少一般疑慮。不過再次強調由心臟專科醫師綜合判斷之重要性，如果任何疑懼或症狀，應找心臟專科醫師詢問診斷，避免擔誤健康。另外本院有緊急通知制度，配合某些狀況，如高度疑似急性心肌梗塞時，在報告寄出前就通知受檢者趕緊就醫，敬請配合。
1. 急性心肌梗塞：於心電圖上呈現QRS及ST-T波變化，因供應心肌血流的冠狀動脈阻塞而引起心肌壞死，可能因心律不整、心破裂、心衰竭而影響生命，應緊急加護治療及觀察，特別於黃金期內到達醫院，早期給於適當之藥物與醫療，如血塊溶解藥物、緊急心導管冠狀動脈攝影與狹窄之冠狀動脈心導管擴張與支架置放、或緊急冠狀動脈繞道手術，以避免心肌進一步壞死擴大，儘量保貯心肌功能，並緊急預防與治療併發症。
2. 陳舊心肌梗塞：曾經心肌壞死過，可能範圍不大或臨床症狀不明顯，尤其老年人或嚴重糖尿病患者之無痛性心肌梗塞，以至於發生心肌梗塞之症狀沒有被感覺而不知有心肌梗塞之病史，通常表示冠狀動脈有問題，應由心臟科醫師做其他必要之進一步檢查及必要之治療。
3. 心肌缺氧：可能因冠狀動脈狹窄，也可能因嚴重貧血、主動脈瓣狹窄、心肌過度肥厚、甲狀腺功能亢進、或藥物等其他問題，引起心肌血流或灌注相對不足而引起之心電圖變化，應趕緊由心臟科醫師評估病因，必要時進一步運動心電圖、心肌血流灌注攝影、心超音波、心導管等檢查鑑別是否真有冠狀動脈疾病及其他引起心肌缺氧之原因，並且依需要進一步治療。受檢者本身應戒菸，適度運動，減少油脂食物，減輕體重，控制血壓及血糖等以減少冠狀動脈粥狀硬化狹窄之危險因子。
4. 非特異性ST-T變化：心電圖上有ST或T波變化，但尚未到達認定心肌缺氧標準者，可能冠狀動脈疾病、藥物、代謝性疾病、其他心肺疾病等引起，也可能暫時性而沒有臨床意義，再一次檢查就呈現正常。單純心電圖檢查無法明確診斷，建議由心臟科醫師依受檢者之疾病史、臨床症狀、危險因子、其他檢查情況評估分析，必要時再做進一步檢查。尤其有臨床症狀者，應即刻到醫院檢查，但如果沒有特殊臨床意義者，也應避免過度焦慮或接受過多侵襲性檢查。
5. 心律不整：正常心臟心電圖受到身體是否畸形、心臟傳導電軸、胸部大小、肺部疾患問題、肥胖等影響。一般情況，呈現規則跳動，速度為每分鐘60～100下。所謂心律不整，乃是心跳不規則或速度上之變化，或啟動心臟跳動的起始點不是由正常之竇房結啟發。可能是正常生理現象，或受到全身性身體疾病、藥物、內分泌、神經系統之影響，因此需依個別狀況由心臟科醫師決定處理方式。
6. 竇性心博過緩：由竇房結啟動之心博數少於每分鐘60下，可能是正常生理現象，尤其運動員或一般運動民眾，年輕人於休息時，心跳小於每分鐘60下很正常。另外某些服用藥物者，尤其高血壓患者服用β受體拮抗劑抗高血壓藥物、抗巴金森藥、毛地黃強心劑、抗憂鬱劑、嗎啡等，會使心博減緩。而甲狀腺功能低下、身體低體溫、腦壓昇高時，亦會有此情況。而心肌缺氧、心肌梗塞、心肌炎或老年人竇房結退化性病變時，亦會引發心博減緩。因此無症狀之健康檢查者，單純的竇性心博過緩且無其他合併之心電圖異常，更沒有頭昏、暈倒、暫時性意識喪失等臨床症狀，尤其年輕健康人，可能生理現象，觀察即可。如果有臨床症狀或合併其他心電圖異常，應找心臟科醫師檢查。
7. 竇性心博過速：由竇房結啟動之心博數每分鐘大於100下稱之，健康人於緊張、恐懼、壓力等情緒下，或運動時，心跳就可能大於100下，另服用藥物、抽菸、咖啡等刺激，心博亦會增加，而發燒、身體疾病、體液不足、休克、缺氧、貧血、甲狀腺機能亢進等非心臟疾病也會心博過速，於心鬱積性心衰竭、心肌缺氧、心肌梗塞等心臟病也會增加心博。因此，一般健康檢查者如果沒有臨床症狀時，可觀察。但如有疑似疾病時， 應找 醫師進一步評估檢查。
8. 竇性心律不整：正常狀態下，竇房結釋放訊息本來就有些許差異，當此差異大於0.16杪時，稱為竇性心律不整。於正常年輕人或小孩為常見之正常現象，但可因乙型拮抗劑、毛地黃、嗎啡等藥物影響。如果此種心律不整不會隨呼吸變化時，需注意是否有身體急性疾病、心臟病或腦部疾病，尤其腦壓異常引起之心率變化。
9. 心房先期收縮：心跳啟動脈衝由竇房結以外的心房發出而非原有之竇房結時稱之，可能出現在正常健康人，尤其最常出現在喝酒、咖啡、尼古丁、焦慮緊張、疲倦之情況。但如果有臨床症狀且出現頻率增加時，需注意是否有心房肥大、心肌缺氧或梗塞、肺動脈栓塞、低血氧(如抽菸)、慢性肺病而應到醫院檢查。
10. 竇房結傳導阻礙：心電圖上出現Ｐ波而沒有ＲＳ波，表示脈衝無法傳導出來，可能於運動員、迷走神經興奮、頭動脈竇太敏感引起、也可能冠狀動脈疾病、急性心肌炎、心肌病變、毛地黃或奎寧藥物過量、高血鉀症、高二氧化碳血症、低血氧、體溫低下等情況出現；而於年長者，需注意是否不明原因性竇房結化病變。尤其年長健康檢查者，如果竇房結傳導阻礙合併心博過緩，臨床上有暈眩、頭昏、跌倒、意識暫時喪失等腦部缺氧症狀時，特別要注意重度竇房結病變症候群(Sick Sinus Syndrome)，應由心臟專科醫師做心導管電氣生理學檢查及必要時需要裝置心律調節器。大部份無症狀健康檢查者，如無特殊冠狀動脈疾病危險因子或心肺疾病，觀察追蹤是最理想的建議，勿需焦慮。
11. 多源性心房性心博過速：此種心電圖異常，於一般成年人勞工健康檢查不常見，通常出現於嚴重疾病之老年人，尤其慢性阻塞性肺病者，如果受檢者有抽菸且明顯咳嗽、咳痰、呼吸困難，而有此心電圖異常時，建議應立即戒菸，並且接受醫療。另外，於毛地黃中毒、鬱血性心衰竭、冠狀動脈疾病、高血壓性心病變、低血鉀、肺栓塞者亦可能有此病變。
12. 異位性心房心律：偶而出現在健康人，但通常表示有心臟疾病，尤其是心衰竭患者，因此，受檢者有此心電圖異常且有症狀時，建議心臟科詳查。
13. 心房顫動、心房撲動：此種心律異常通常有心悸症狀，較少出現於一般勞工或健康檢查者，一般表示有心臟疾病，尤其老年人。常會有心房顫動或撲動支心臟疾病為心房擴大、風顯性心臟瓣膜疾病、尤其二尖瓣狹窄，冠狀動脈疾病、心肌梗塞、高血壓性心臟病、心肌病變、奎寧類藥物過量、ＷＰＷ症侯群等，而偶發陣發性質之心房顫動或撲動之疾病出現於肺栓塞、嚴重肺疾病、尤其慢性阻塞性肺疾急性惡化時。偶而於沒有心肺疾病的一般人因酒精刺激而引發不明原因之心房顫動或偶有因咖啡過量、抽菸、過動、興奮激動或生理過度疲累下出現陣發性心房顫動。因此，心電圖有此變化者，均應即早由心臟科醫師詳查，檢查原因及必要之治療。
14. 心臟逆時針旋轉：心臟在胸腔內的空間置比正常人較逆時旋轉時稱之，一般於臨床上無太大意義。
15. 心軸偏左或偏右：平均ＱＲＳ向量軸在額面應在－３０°到＋１１０°之間，如－３０°到－９０°之間稱軸左偏轉（ＬＡＤ），而＋１１０°到＋１８０°之間稱軸右偏轉（ＲＡＤ），常因心臟之傳導異常之變化或心臟房室上擴大之變化引起，如長期高血壓、主動脈瓣閉鎖不全、二尖瓣閉鎖不全、心室間隔缺損、主動脈狹窄、心肌梗塞、左束支傳導阻滯等引起軸左偏轉，而於僧帽瓣狹窄、肺心症、右束支傳導阻滯、急性側壁心肌梗塞、肺動脈瓣狹窄及一些先天性心臟病、心房中隔缺損等引起心軸右偏轉。因此，心電圖上有軸偏轉情況時，應找心臟科醫師做必要的檢查，包括心臟超音波、運動心電圖、心導管攝影等做詳細鑑別診斷。
16. 房室傳導阻礙：是一種心傳導電位由心房經房室結傳導到心室間有延滯現象，第一級阻礙可於生理性迷走神經較強時出現，此時常併隨於竇性心搏過緩。於心肌下壁梗塞併房室結缺血，心肌前壁梗塞併心室中隔壞死，房室結退化病變之纖維化或鈣化，代謝性疾病或腫瘤浸潤侵犯到房室結，心肌炎，風濕性心臟病，乙形拮抗劑，毛地黃等藥物也會引起房室傳導阻礙。第一級阻礙一般較不影響心功能，請心臟科醫師鑑別分析潛在病因而加以排除即可。第二級房室傳導阻礙有二型，第一型通常是由於藥物引起，特別是毛地黃，乙形拮抗劑，第一型心律不整藥，鈣離子阻斷劑中之Verapamil、 Diltiazem等，偶而因迷走神經系統太強時發生，但亦會在心肌缺氧，退化性傳導系統疾病，心肌病變，心肌炎，低血氧及近期心臟手術時發生，因此需密集觀察及找出原因。而第二型第二度房室傳導阻滯，一定由於病理性疾病引起，不會於生理狀態下發生，應立即心電圖監視器監視，並應在心臟加護病房中照顧，並積極尋找出病因，尤其心肌梗塞合併第二型房室傳導阻礙，應密切注意及必要時立即使用心率調節器。另外，浸潤性疾病侵犯到心電位傳導系統、高血壓、心肌病變、急性心肌炎、梅毒心臟病、鐵沈著症、鬱血性心衰竭、心臟手術等情況亦可能發生第二型房室傳導阻礙。第三度房室結傳導阻礙，心房及心室電位解離，主要發生於急性心肌梗塞併前壁大範圍壞死時，如發現此種心電圖異常，應考慮裝置心律調節器。另有些心電位傳導系統病變、退化性浸潤、纖維化或鈣化時，退化性浸潤性或鈣化性疾病，心肌疾病等因素引起之第三度房室結傳導阻礙，需要心臟專科醫師專業鑑別診斷與治療，某些情況需緊急加護治療。
17. 右側束支傳導阻礙：由於傳導到右側心臟的傳導束有病變，如由於心肌梗塞或缺氧，心肌炎浸潤性心疾病（腫瘤或類澱粉沈積症），退化硬化性病變或右心室因急性肺栓塞等因素引起壓力負荷增加，心房中隔缺損引起慢性右心室體液負荷增加，高血壓心臟病等心臟或肺部疾病引起。但於某些年輕人，可能沒有任何心臟疾病而有右側束枝不完全傳導阻礙。因此，健康檢查勞工，尤其年輕人，可先心臟科醫師評估後，再觀察追蹤即可。但某些有症狀者、年齡大者、有潛在危險疾病因子、高血壓、慢性阻塞性肺病，冠狀動脈疾病危險因子者應由心臟科醫師鑑別病因且改善生活習慣與行為，控制血壓血糖等及其他必要之醫療。
18. 左側束支傳導阻礙：此種傳導阻礙，除了很少數的人以外，大部份合併有心臟疾病，特別是冠狀動脈疾病及各種壓力負荷增加或體液負荷增加所引起左心室肥大的疾病，原發性硬化性、退化性傳導系統病變，心肌炎，各種浸潤性心臟病等引起，因此如果受檢者心電圖發現左側束支傳阻礙，尤其之前檢查未發現的新個案，合併胸悶、胸痛、呼吸困難、運動障礙、無力、易疲累等症狀，理學檢查也有肺部濕囉音、心有雜音或其他心肌缺氧、心衰竭疑慮者，應該心臟科做心超音波、運動心電圖、心導管攝影等各種檢查，以評估鑑別心臟疾病原因與嚴重性及必要之治療。如無明顯潛在疾病，建議定期追蹤。但應戒菸，減重少油脂食物，控制血壓、血糖與血脂，以減少影響心臟健康之危險因子。
19. 心室先期收縮：此種心電圖異常乃是因為心室異位性電位引起，心室提早收縮會看到心電圖有畸形之ＱＲＳ波變化，一般把他分成：第０度，心室先期收縮；第一度，偶而單獨發生，每小時小於３０個；第二度，常發生，每分鐘大於一個；第三度，多形性心室先期收縮（Ｒ－ＯＮ－Ｔ現象）。健康正常人或二尖瓣脫垂的人，最常見之心電圖異常即是心室先期收縮；另外於精神壓力焦慮、緊張、運動、年齡增加、酒精、咖啡、菸草、擬自主神經興奮劑、抗心律不整藥、麻醉藥等情況，均會增加心室先期收縮之發生率；另外於低血氧、低血鉀、低血鎂、心肌缺氧梗塞、心肌炎、心肌病變、二尖瓣脫垂、其他心瓣膜疾病、鬱血性心衰竭亦會發生。因此，一般健康無症狀之年輕人，如無疑慮特殊病因時，單純之心室先期收縮僅需追蹤及改善生活習慣即可。但如有潛在病因，有症狀或心律不整時，或合併有其他心電圖病變時，或高度密集心室先期收縮時，應詳細檢查病因及治療，尤其在Ｒ－ＯＮ－Ｔ現象有發展成心室心博過速或心房顫動之危險，應嚴密監測控制。
20. 心房擴大或肥厚：心電波的Ｐ波變大，是一種非特異性的變化，可能因心房壁肥厚，心房控擴大或心房傳導阻滯引起，因此心電圖有疑似現象，尤其合併Ｐ波到ＱＲＳ波區段往下壓時，建議心臟科做心臟超音波檢查，必要做經食道心臟超音波檢查或心導管檢查，找出可能原因。如右心房擴大原因可能是三尖瓣或肺動脈瓣逆流或狹窄，肺動脈栓塞肺高壓或慢性肺部疾病引起肺心症，健康檢查者如果長期抽菸．慢性咳嗽．呼吸困難合併心電圖右心房肥大時，更應儘快戒菸。至於左心房肥大最明顯的原因是二尖瓣狹窄或逆流，其他包括主動脈瓣疾病、左心室肥大、慢性左心室衰竭等，慢性高心壓患者可能引發左心室肥大進而左心房肥大，如果高血壓合併心電圖異常時，應該更嚴格控制血壓。
21. 心室擴大或肥大：心臟於收縮期的收縮力把血液打到血管中，循環到全身或肺部，如果長期收縮期的壓力負荷昇高，會引發心室壁肌肉肥厚；而舒張期時，心室腔承接來自心房之血液，如心室腔內的血液太多而造成體液負荷昇高時，會引起心臟擴大。心電圖紀錄心室肥大的表現是以心電圖上電位電波變大來表示，但是心電圖上QPS波電位增加不一定就是一定心室肥大，另外可能因年輕人較瘦，心臟靠近胸壁而紀錄得較高電位。因此有懷疑心室肥大者，建議進一步做心臟超音波檢查來判鑑原因及心臟功能，至於沒有症狀的年輕人，除了要控制血壓外，特別要注意是否先天性心肌局部肥厚現象，因為此種疾病易生心律不整而於運動中突然發作而暴斃。左心室肥厚或擴大的原因，除了高血壓外，可能主動脈狹窄、主動脈瓣疾病、心室中膈缺損、二尖瓣閉鎖不全逆流、動脈導管等疾病。於無症狀勞工健康檢查出現心電圖左心室肥大的原因中，最常見原因是高血壓及胸壁較薄者，大部份僅需追蹤即可。但如有胸悶、胸痛、呼吸困難、走路喘、心有雜音時，應心臟科醫師進一步檢查及治療。當然，應該停止抽煙及控制高血壓。右心室肥大在勞工健康檢查較少發現，其發生原因可能是三尖瓣閉鎖不全、心房或心室中膈缺損、肺動脈瓣疾病、肺栓塞、肺動脈高壓等，特別要注意一些慢性肺部疾病，如抽煙引起之慢性阻塞性肺病、塵肺症或其他原因引起肺局限性肺功能障礙所導致右心室輸出到肺動脈的壓力負荷增加，引起在心電圖V1胸前導上有rSs特性之右心室的心室壁肌增生，如有此種疑慮時，應往肺部疾病檢查。總之，單純在心電圖上呈現心室肥大或擴大，而無相關心功能衰竭或肺功能異常之症狀時，可能是生理或身體上之因素所導致紀錄在心電圖上的心電位較高，但也可能是潛在之疾病，因此先不需太焦慮，但耶要適當地和心臟專科醫師討論問題，或以心臟超音波等相關檢查來確認是否有心房肥大(量心臟肌肉厚度)或擴大(量心臟腔室大小)及評估心臟功能及心瓣膜的良好性，依據病因做適當之醫療處置。
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