十二、腹部超音波異常
1. 肝結節：這是一個中性名詞，凡是肝臟中有顆實質性異常，我們就稱肝結節，它可能是惡性的肝癌、膽管癌或轉移性癌，也可能是良性的血管瘤、脂肪肝分佈不均勻的假性腫瘤、或再生性結節。因為，僅靠超音波的特性，很少能直接鑑別良性或惡性腫瘤，所以醫師很少會直接在超音波檢查報告寫肝癌，而是以肝結節來描述。因此、對於肝結節需要靠進一步檢查來鑑別診斷，其中包括(1)電腦斷層攝影，(2)動態核磁共振攝影，(3)血管攝影，(4)超音波或其他影像學導引下，利用千葉細針抽吸結節內細胞來做細胞抹片或組織病理檢查，(5)各種輔助性血清腫瘤標記檢查，包括甲型胞兒蛋白(AFP) 、癌胚抗原(CEA) 、癌醣抗原(CA19-9)等特殊檢查。專業醫師再依各項檢查結果綜合判斷鑑別良性或惡性，採取(1)追蹤檢查(2)手術切除(3)栓塞(4)局部酒精或冰醋酸注射等醫療決策。因此，員工檢查報告如果是肝結節，應找肝膽科醫師詳細診療。近些年，在診療所人員積極協助下，針對某些特殊需要的員工，在檢查當時，就有轉診措施，已大大提昇對員工的幫助。
2. 惡性肝細胞癌：國人聞癌色變，依衛生署衛生統計，惡性腫瘤佔國人十大死因首位，每十萬人口死亡率為134人；其中肝癌更為首位，其每十萬人口死亡率為26.86人，男性肝癌每十萬人口死亡率有40.06人。貴公司約有壹萬名員工，而且以中年男性員工為主，依衛生署統計，因此公司有人患有肝癌並不令人意外。近些年確實有員工篩檢出早期肝癌，且幸運地經正確適當醫療後，恢復良好且繼續在工作崗位貢獻心力。肝癌的主要危險因子是慢性Ｂ型肝炎、Ｃ型肝炎感染，其他的併發危險因子為慢性肝病、肝硬化、酒精性肝病、抽菸、黃趜毒素等。肝癌的臨床症狀有(1)很大的腫瘤而壓迫肝表面而有腹脹、疼痛感，(2)摸到腫塊，(3)壓迫腹部器官而消化不良，(4)壓迫膽管而黃疸外，(5)早期的小型肝癌，大部分沒有症狀。血清檢驗方面，肝發炎破壞指數不一定異常，只有部分合併活動性肝炎或腫瘤很大時，才有肝發炎指數(GOT/GPT)昇高。腫瘤標記中的甲型胎兒蛋白(AFP)有些幫助，但肝癌患者中約有三分之一的病人，AFP是在正常值範圍的，尤其早期小型肝癌患者，更多病人的AFP是在正常值。而甲型胎兒蛋白昇高，也不一定有肝癌，因為懷孕、慢性肝炎、某些性器官腫瘤也會引起胎兒蛋白昇高。因此，僅靠甲型胎兒蛋白血清檢查來篩檢或確定診斷是不夠的。影像學方面，腹部超音波掃描是目前最被公認的篩檢工具，但肝癌在超音波上有各種表現，最常以低超音波結節併周邊有一圈更低超音波環(hypoechoic nodule with low periphery)來表現，但也可能以高超音波結節，混合性超音波結節、肝門靜脈栓塞等來表現，某些情況下，如肝癌發生於超音波死角，太小的結節，彌漫性肝癌，或受到骨頭、腹部空氣干擾，或因嚴重脂肪肝干擾掩蓋等因素，超音波可能無法完全檢查出所有肝癌，此時甲型胎兒蛋白可來輔助幫忙。在前面已說明，僅靠超音波並不能確定診斷肝癌，因此，後續必要之檢查，包括電腦斷層或核磁共振攝影、抽吸細胞學檢查、血管攝影等來幫忙。治療方面，依患者個別特殊狀況，包括肝臟殘餘功能、肝癌大小、肝癌位置、是否血管侵犯、患者年齡或心肺腎等身體其它功能，來整體評估後，在以下各種治療方法中選擇最適合患者來治療，其方式包括(1)手術切除。(2)經導管腫瘤動脈栓塞治療(TACE)，使得腫瘤得不到血液供應而壞死。(3)在超音波導引下，直接把純酒精或冰醋酸注射到腫瘤內，引起腫瘤壞死之治療(PEIT或 PAIT)，這種治療方式一般較適用於小型腫瘤，尤其小於3公分 ，數目少於3個的肝癌。(4)腫瘤內血管注射純酒精，是本院 林子堯 醫師首創，克服大型肝癌的局部治療限制，先用彩色都卜勒超音波找出供應腫瘤的腫瘤血管，再利用超音波導引下，精細地把純酒精打在腫瘤血管內，使純酒精沿著血流分佈到腫瘤內，引起腫瘤壞死，並且腫瘤血管因純酒精刺激而栓塞，腫瘤因血液供應中斷而壞死。(5)國外肝臟捐獻來源較充足情況下，有肝移值之治療。(6)以微波(microwave)或Radiofrequency經導引針傳導到腫瘤處引起壞死之治療。肝癌癒後方面和腫瘤大小、患者本身肝功能及肝炎活性，是否侵犯血管等因素有關，小於3公分 單發性肝癌，五年存活率甚至有70〜80%，但大型肝癌或瀰漫性肝癌存活率就不良。以近年員工發現肝癌人數，並沒有比國人多，而且因公司安排有腹部超音波檢查，以至於能早期篩檢、早期發現、早期得到治療，因而免於死亡，此乃健康檢查的貢獻及正面意義。但對於慢性Ｂ型肝炎、Ｃ型肝炎患者，利用這機會，呼籲及建議這群特殊員工自己應特別注意自己健康，應該定期找肝膽科醫師診療。至於多久一次，依個人特殊個別狀況決定，但至少每半年 應該找 醫師診療，包括理學檢查、肝炎指數及其他肝功能、甲型胎兒蛋白及超音波檢查等，切忌忽視Ｂ、Ｃ型肝炎對健康的威脅，或只有抽血檢查肝炎指數(GOT/GPT)，因為肝炎指數正常不代表沒有肝病，甚至已有肝癌存在時，肝炎指數常常市是正常的。
3. 慢性肝病、肝硬化：八十七年國人十大死因，慢性肝病及肝硬化佔第六位，每十萬人口死亡率為22.62人，尤其在壯年人口為第三位，在中年人口為第四位。慢性肝病及肝硬化的原因，主要是慢性病毒性肝炎及酒精性肝炎，少數其它原因引起，包括藥物、毒物、毒蕈類等意外傷害，自殺性藥物肝中毒、遺傳代謝肝疾病(如銅代謝異常之家族遺傳性威爾森氏症) 、自體免疫性肝疾病等。國人Ｂ型肝炎帶原率年齡層世代愈大者愈高，一般約15%到20%間，貴公司40歲以上員工帶原約17%，這比率和國人差不多。而國人慢性Ｃ型肝炎盛行率為2%〜3%間，在某些區域或是老年人口，其盛行率較高。酒精性肝病是國人另一值得注意重大肝病威脅，近年來有增加趨勢。這些肝病會因肝發炎破壞而造成種種併發症，包括肝功能惡化而黃疸、腹水、白蛋白不足、血液凝固異常而易出血，免疫機能下降，肝昏迷，肝硬化，肝門靜脈高壓引起脾腫大及分流性血管破裂而出血，尤其食道靜脈曲張、胃靜脈曲張引起胃食道靜脈瘤破裂大出血，自發性腹膜炎併敗血症等。如果有Ｂ型肝炎或Ｃ型肝炎感染者，應該避免不必要地增加肝負擔的藥物，尤其絕對禁止喝酒。Ｂ型肝炎病毒持續存在及複製時，[以Ｂ型肝炎e抗原(HBeAg)陽性、Ｂ型肝炎去氧核醣核酸(HBVDNA)陽性、Ｂ型肝炎聚合酵素(HBV Polymerase) 陽性來代表]，且肝炎有很高活動性時(以GOT/GPT昇高表示或肝切片發現)，考慮以特殊抑制病毒或去除病毒之方法治療，包括以干擾素(Interferon)五百萬單位或壹仟萬單位，每週三次皮下注射24週，可使得約25%患者病毒消失且肝炎活動減輕，或使用抗病毒藥物拉美芙錠(Lamivudine)連續服用壹到叁年，可以使25〜45%病人的病毒及肝炎活性改善並減緩肝傷害，減少肝硬化，甚至有改善肝硬化並減少肝癌之危險。Ｃ型肝炎患者，如果血中有Ｃ型肝炎病毒存在，[以Ｃ型肝炎核醣核酸陽性(HCVRNA)陽性表示]，且有肝炎活動性時，考慮使用干擾素6百萬單位，每週三次皮下注射半年到壹年，或合併使用干擾素加抗病毒藥物(Ribavirin)半年。在治療中，可以使約80%患者的肝發炎活性(GOT/GPT)恢復正常，停藥後約有40〜50%的患者肝發炎活性正常且病毒消失。治療效果依患者病毒量、病毒分類型、肝纖維硬化程度有關，當病毒型為1b型、病毒量愈高、纖維化程度愈嚴重時，治療C型肝炎效果較差。干擾素的副作用，常見是治療早期有發燒、骨頭肌肉酸痛、類似感冒不舒服等，可用普拿疼控制，且於壹到貳個月後減輕消失。少數引起潛藏性甲狀腺功能異常者表現出來，另外有掉頭髮、易疲累等，停藥後改善。服用Lamivudin者，很少數人會有神經性症狀，及胰臟炎報告，但主要注意的是避免間斷性服用，以免抗藥性產生。Ribavirin主要副作用是溶血性貧血，引起的疲倦、心跳加速、呼吸急促等，大部份人可以忍受，有些患者減低劑量可改善，很少數的人需停藥且停藥後就恢復。 慢性肝病除了肝硬化、肝衰竭併發症外，會引起肝癌，而且慢性Ｂ型肝炎、Ｃ型肝炎所引起的肝癌，肝發炎指數不一定異常，而且不一定要合併有肝硬化現象。在此，提醒員工如是Ｂ型肝炎、Ｃ型肝炎患者，應找肝膽科醫師討論是否需要且合適接受積極性去病毒治療。而酒精性肝病者應立即停止任何酒精。
4. 血管瘤：除了少數與氯已烯單體暴露有關的血管細胞癌(Angiosarcoma) 外，血管瘤是一種良性且大部份是先天性的血管形成異常，類似在嬰兒的皮膚出現的血管胎記，是一種血管內皮細胞形成的一團管狀結構，一般不會惡化。因此，不用太擔心，一般建議定期追蹤即可。至於血管瘤在超音波的表現也是多樣性的，常是單發且小於2公分，但也可以多發性，而且可以很大，甚至大於10公分。超音波常以高超音波性且周邊有一層特別高的超音波環(high periphery)來表現，如果首次檢查發現這種典型變化的血管瘤，會建議每3 個月一次，持續追蹤一年，如果沒有變化，之後每年追蹤一次；如果有變化，依下面建議接受進一步詳細檢查評估。血管瘤可以很大，因壞死或出血變化而使在超音波上看起來像惡性腫瘤，或是因為脂肪肝的干擾，使得血管瘤被遮蓋而看不出來或變成低超因波結節。有這些狀況時，醫師通常不會以血管瘤來寫報告，而是以肝結節，或較大的結節時以肝腫瘤來描述，並且會建議轉診做進一步檢查。一般以動態電腦斷層攝影或動態核磁共振攝影來鑑別。因血管瘤內血液流動較慢，在顯影劑注射後，會先在周邊緩慢性增加顯影，逐漸往中心增加；而當肝內其他位置的顯影劑已流出移除時，血管瘤內仍殘餘顯影劑，此時血管瘤影像會比周邊肝組織高。而惡性肝癌因有豐富的血管增生，顯影劑快速流入而充滿整個腫瘤，此時高血管性惡性肝癌會比周邊肝組織高的顯影像；晚些時間，顯影劑會因血流豐富而快速移除，且惡性肝癌沒有肝門靜脈血液供應的二次顯影劑，因此高血管性惡性肝癌會比周邊肝組織之影像低。由以上說明血管瘤與高血管性惡性肝癌間兩種特性而加以鑑別診斷。但有時尚無法區別，此時需要血管攝影幫忙，高血管性的肝癌，豐富地新生性腫瘤血管(Neovascularization)，並且腫瘤血液供應豐富而比周邊肝組織有較多的照影劑，呈現腫瘤顯影像(tumor staining)；而血管瘤並沒有新生性血管現象，而照影劑在腫瘤邊緣緩慢流入而有Ｃ狀特性(C-sign)。但仍有些尚無法區分，就需要以千葉細針在超音波導引下去抽吸檢查，腫瘤會有組織細胞被抽出來，而血管瘤除非有出血壞死後之變化，一般抽出來僅是血液樣本，沒有合併細胞組織。少數腫瘤需要開刀後，才能區分鑑別。因此，建議員工首次檢查出疑似血管瘤而沒有血管瘤典型者，依需要進一步檢查，如果典型變化或已確診者，依個案特別需要定期追蹤即可。
5. 脂肪肝：脂肪肝是指肝臟累積過多脂肪，尤其是指肝細胞內有脂肪油滴的累積，而非肝臟外圍包著一層脂肪的意思。即豬肝的〝粉肝〞，和肝硬化的〝柴肝〞是不同的。診斷脂肪肝是以超音波最為方便，其特色是肝臟的超音波反射性比腎實質或脾的超音波反射性為高；嚴重時，會使血管影像受干擾，且深部肝影像會因超音波在表淺處即被大量反射而不能顯像而呈糢糊一片。基本上沒有客觀的標準鑑別脂肪肝嚴重度，但可藉比較肝及腎實質超音波亮度差及深部肝臟受干擾狀況，粗略評估重度或輕度。另外，如果脂肪肝合併肝發炎指數上昇，我們稱為脂肪性肝炎(Steatohepatitis)，是比較嚴重的脂肪肝，此時肝穿刺切片檢查，不但可發現肝細胞中累積大量脂肪泡，而且可以在肝細胞周圍，尤其在門脈區可以發現發炎細胞浸潤現象，在某些酗酒、藥物、或懷孕相關等引起的急性脂肪肝患者，同時可發現肝細胞壞死，肝纖維化現象。臨床意義上，脂肪肝是一種現象指標，是代表體內脂肪太多，不能消耗而累積在肝臟，因此脂肪也會累積在腦血管、心血管而引起粥狀血管硬化之腦中風、心絞痛，心肌梗塞。另外，脂肪肝主要原因為肥胖，高血脂症，尤其是遺傳性高血脂症，糖尿病，糖份代謝異常，酒精傷害脂肪代謝，病毒干擾脂肪代謝，某些藥物，懷孕及嬰幼兒不明原因性脂肪肝。因此尋找脂肪肝的潛在性原因，是臨床上對脂肪肝另外的意義。尤其是雷氏症候群或懷孕相關之急性脂肪肝壞死會有生命危險。酒精性脂肪肝會惡化到酒精性肝病，肝硬化，甚至肝癌有關，因此應及早停止任何酒精。而病毒性肝炎相關之脂肪肝，依病毒原因而接受適當醫療。至於藥物性脂肪肝，應找肝膽科醫師詳細討論，最忌諱自己把必要性治療藥物，因自己判斷錯誤而停用而造成傷害。另外學者研究脂肪肝64%以上是和肥胖有關，尤其隨著年齡愈高，脂肪肝愈多。而脂肪肝患者中有一半以上和醣類代謝異常相關，包括糖尿病，醣耐受不良症，高胰島素血症等，並且高達八成有血脂異常，包括高三酸甘油酯血症或過低的高密度脂蛋白膽固醇血症，因此脂肪肝的另一臨床意義是警示糖尿病及血脂異常的危險性，敬請員工注意。事實性國人脂肪肝人口並不在少數，尤其年齡愈大者愈多，員工檢查有脂肪肝者並不是特別多，且經衛教與運動飲食控制後，員工脂肪肝現象大有改善。由前面已提出脂肪肝的臨床意義，員工應注意以下幾點來改善脂肪肝(1)找肝膽科醫師排除潛在性、進行性脂肪性肝炎之病因，如病毒性肝炎。(2)停止酒精，尤其有酒精性肝炎者。(3)停止抽煙，因抽煙不但引起肺癌、肝氣腫、慢性支氣管炎、各種惡性腫瘤的罪魁禍首，更是引起血管硬化之腦中風，心肌梗塞的四大危險因子(抽菸，糖尿病，高血壓，高血脂症)中之最重要因素。(4)治療糖尿病。(5)治療嚴重的高血脂症。(6)嚴格控制飲食，改善飲食內容，減少食物中油脂比例在15%以下；減少醣類攝取，多吃蔬菜水果，多喝白開水，因營養師警告，250cc甜飲料，相當半碗飯熱量；料理時另外添加油量儘量減少，尤其是禁止油炸。另外避免睡前飲食﹝宵夜﹞，一般建議早餐(睡醒工作前)吃得好，午餐吃得巧，晚餐吃得少。(7)減輕並控制體重，尤其虛胖、中廣體型者，一般理想體重建議為〝BMI在20-25之間〞，而BMI計算方式是〝體重﹝公斤計﹞除以身高平方﹝公尺計﹞〞。如過重者、建議以飲食及運動來控制體重，但絕對避免減肥藥的使用。(8)運動，尤其走路，慢跑，騎腳踏車，游泳，爬山等運動，其中游泳是最建議的。尤其肥胖者，游泳可避免體重造成運動時對關節軟骨的傷害。年齡大者或重度肥胖者，爬山時，儘量爬上山而不爬下山，因下山易造成關節負擔過大。爬樓梯是都市中另外一種較好的運動，但也是建議爬上不爬下。另外某些心臟病高危險者，請醫師評估目前心血管及心功能狀況後，由醫師建議依狀況之適當的運動及必要的防護措施，避免突然劇烈運動造成傷害。以上【少油、不酒、運動、減重】口訣是脂肪肝之箴言。依學者研究，如確實遵行，確實可以改善脂肪肝，改善肝發炎指數，改善醣耐受代謝情況，改善細胞對胰島素的靈敏性，改善血脂狀況。且依員工檢查記錄中，有些員工在注意身體狀況，確實在少油、運動、減重情況下，脂肪肝有明顯改善，甚至一些人恢復正常。
6. 偽腫瘤：脂肪肝受檢者在超音波檢查時，另一個困擾問題是在肝臟第四分節(S4)血管旁或第五分節(S5)膽囊附近會有相對性低超音波(hypoechoic)區域出現，造成混淆。這種狀況我們稱為偽腫瘤，其實它是一個專有名詞，並不是真的有腫瘤存在，而是因為肝臟在這些位置內的肝細胞沒有累積脂肪，是正常超音波反射強度，而其他肝臟位置則因脂肪累積而造成高超音波反射強度，兩者相比較，在正常並沒有脂肪累積區域的肝臟反而呈相對性低超音波性，以至於呈現好像有腫瘤，但其實是沒有腫瘤的。學者利用超音波引導下肝穿刺這區域，做切片檢查，結果呈現正常肝組織細胞，而周圍均勻高超音波反射區域呈脂肪肝病變。雖然偽腫瘤有特別的位置區域，形狀以橢圓或不規則形，邊緣不明確等超音波影像為特點，而非肝結節常見的圓形且邊緣明確，員工不應過早憂慮。但有時單靠超音波影像，醫師並無充分把握一定是偽腫瘤而非肝結節，因此建議受檢者依前面建議【少油，不酒，運動，減重】改善脂肪肝外，每隔半年到壹年追蹤一次。特別合併有Ｂ型或C型肝炎、肝硬化者，則建議進一步檢查及更密集追蹤。
7. 腎結石，水腎，慢性腎功能不良病變：腎結石原因很多，大部份是體質因素，另外高草酸食物，尿道感染，高尿酸血症，高鈣血症等有關。如果多發性腎結石，尤其如玫瑰花瓣，長於腎錐體者，建議腎臟內科查新陳代謝疾病、副甲狀腺腫瘤、腎管酸血症，高尿鈣血症等等疾病。一般腎結石如果沒有症狀，一般不急於治療，應多喝水份，減少電解質在尿中達飽和濃度而更進一步結晶。另外注意是否因結石移動疼痛，血尿，阻塞水腎而脹痛，感染引起發燒畏寒，酸痛等。如有懷疑時，應即時找泌尿科醫師做尿液檢查、腹骨盆腔Ｘ光檢查、超音波檢查及必要時尿路攝影檢查﹝IVP, AP, RP﹞、膀胱鏡檢查及必要的治療。治療包括止痛藥，抗生素，抗痙攣藥，大量水份等，必要時體外碎石治療，膀胱鏡取石治療，甚至開刀治療。水腎是因為尿液經輸尿管、膀胱、尿道排出過程有阻塞，造成尿液在腎臟累積的現象，在超音波檢查可於腎中間發現無超音波反射性的液體累積。雙側性水腎，一般是膀胱及以下異常引起；而單側性水腎，最常見是輸尿管結石阻塞引起，另外原因為輸尿管腫瘤或腹腔腫瘤壓迫，尤其女性卵巢瘤或子宮頸瘤等。因此建議找泌尿科醫師做尿路攝影，尿液細胞學檢查，必要時電腦斷層或核磁共振檢查等，來判別引起水腎的原因而接受適當的治療。如果水腎嚴重合併有腎實質被壓迫而變薄時，應要即時積極檢查及減壓治療，避免腎功能進一步惡化。腎實質厚度變薄，腎臟超音波反射性比肝臟強，腎大小變化時，表示有慢性腎功能不良病變，而其可能原因很多，應找腎臟內科詳細檢查病因及接受必要的治療。
8. 肝囊腫：肝囊腫一般指肝內有囊狀構造，內覆有一層表層細胞，且分泌組織液到囊腔中，在超音波檢查呈現無超音波反射性之圓形囊物。如果名稱改為肝水泡或囊泡，受檢者可能較不會受到〝腫〞這字的影響而恐懼，因為肝囊腫幾乎百分之百為良性之變化。追蹤肝囊腫之目的，尤其有分隔(Septum)的肝囊腫，注意囊泡內膜壁及分隔是否有不規則厚度或增生，如果有變化，才需要考慮以超音波導引抽取囊液做細胞學檢查，彩色超音波或血管瘤攝影等檢查鑑別是否惡性。如果有惡性細胞時，方才考慮開刀治療。不過，這種惡性化機會是非常稀有的，員工不需煩惱。另外和遺傳性有關的多發性肝囊腫，一般也是定期追蹤就好，但如果有很大的囊泡壓迫時，考慮使用軟針引流囊泡內組織液，之後再用純酒精注射，去使內壁上的表皮細胞壞死，之後再把酒精引流出來。如果沒有使用酒精處理引流後的囊泡，囊泡很快就長充滿組織液而漲大。肝囊腫的其他的併發症，包括出血，破裂，細菌感染而膿瘍等，但情況並不多見，因此受檢者不需太擔心，定期追蹤即可。
9. 肝內鈣化點，肝內膽管結石：肝內鈣化點是指肝內有鈣化沉積，超音波上可見很高超音波反射性點併後面有遮蓋陰影(Acoustic Shadow)，原因並不是很清楚，一般和過去發炎後之癒合有關。但也可能是肝內膽管結石，尤其合併有局部膽管擴張時，需考慮是肝內膽管結石。一般不需要太在意肝內鈣化點的發現，除非膽管擴張或有感染時，才需要檢查治療，必要時須做膽管攝影，包括逆行性膽道攝影，超音波導引經皮穿肝膽道攝影，核磁共振膽道攝影(MRCP)等，排除膽道腫瘤危險性。因有些學者認為膽道癌可能和膽道結石有關，因此為了篩檢膽道癌，仍建議定期追蹤肝內鈣化點，其追蹤重點為有無併發膽管擴張或有局部腫塊變化。但請員工放心，目前並沒有很正式統計報告發現肝內鈣化點確實和引發膽管癌有關。
10. 膽結石：膽結石在健康檢查時並不少見，尤其在年齡愈大、肥胖、女性、溶血性貧血者為膽結石之高危險群。大部份膽結石患者並沒有症狀，報告統計85%膽結石患者一輩子沒有症狀，因此不需要治療。員工如有膽結石，應記得膽囊位於右上腹胸鎖骨乳頭中線和肋骨緣交接處，如果有發燒，畏寒，嘔吐，噁心，上腹疼痛並傳導至右肩膀或後背肩甲骨間，膽囊位置有壓痛或輕敲痛時，高度懷疑急性膽囊炎，應立即前往急診處就醫，並由超音波檢查是否有膽囊腫脹，膽囊壁肥厚併有三層特徵，膽囊內膿液，膽囊內氣泡，壓痛及呼吸困難(Echo-Murphy sign)，破裂等情況，必要時藉電腦斷層或核磁共振來幫忙診斷，如真有急性膽囊炎，除了抗生素治療外，應儘快開刀切除膽囊及注意總膽管是否同時有結石殘留。其它膽結石引起的併發症中，以急性胰臟炎為最危險，有膽結石之員工，急性之上腹痛不止時，應急診室排除急性膽囊炎外，需抽血及影像學檢查排除胰臟炎之可能，並且適當之治療。膽結石之員工有慢性之腹痛時，不能直接認定是膽結石引起，應經胃鏡排除胃十二指腸潰瘍之腹痛，Ｘ光排除胸部有腫瘤、肺炎、肋膜炎等疾病引起之傳導痛，心電圖排查心肌缺氧引起之上腹隱隱痛，大腸檢查排除因大腸癌、大腸憩室炎引起之疼痛，用超音波或尿路攝影來排除腎輸尿管病因之後，慢性上腹痛可能膽結石引起，可用腹腔鏡開刀切除膽囊並清除膽到結石來治療。如果膽結石併慢性膽囊炎，膽囊失去功能，亦開刀切除。
11. 膽息肉：膽息肉是指超音波檢查時，膽囊內有超音波反射性突出物，可單發性，亦可多發產生，有時合併有膽結石。膽息肉大部份為一種良性變化，，其主要組成為發炎息肉、膽固醇息肉、腺性息肉，惡化機會並不多，員工不須要擔心。建議每半年追蹤超音波檢查一次，如果膽息肉變大，尤其大於 一公分 ，或合併有膽囊壁不規則局部肥厚、肝侵犯、淋巴腺腫大時，懷疑膽囊癌變化，應開刀治療。如果沒有明顯變化，持續追蹤即可。
12. 膽管擴張：在超音波上可量得膽管大小，如果量到膽管有擴張現象，再根據其發生位置來判斷可能之原因。在局部肝內膽管擴張時，可能因膽管結石阻塞、腫瘤壓迫或肝內膽管膽囊癌引起。如果在超音波檢查影像上沒有明確結石時，應懷疑膽管癌，應做〝經皮穿肝膽道攝影〞(PTC)或內視鏡逆行性膽道攝影(ERC)，電腦斷層攝影，磁振膽道攝影(MRCP)等檢查，必要時用超音波或電腦斷層影像導引下針吸或肝切片取得檢體來做抹片細胞學或病理檢查來幫助診斷。至於總膽管擴張的原因中，最常見於膽囊切除術後的受檢者，因沒有膽囊可供貯存膽汁，因此總膽管取而代之而擴大。此時，除了食用大量高脂食物時會有腹脹及消化稍差外，應該沒有明確上腹痛、嘔吐、噁心、發燒、右上腹壓痛、黃疸、皮膚變黃、深茶褐色尿等現象，如果有上述膽管阻塞及膽到炎等症狀時，應懷疑是否膽結石患者於膽囊切除術後，仍有殘留或復發性總膽管結石併發阻塞或膽道炎，此時應趕快以膽道攝影術檢查病因，補充體液，如疑有感染，也應即刻使用抗生素，並且經皮穿肝膽道引流(PTCD)、或內視鏡逆行性膽道攝影並乳頭切開(Papillotomy)、取石、及引流來治療。至於總膽管、膽囊、肝內膽管同時擴大的原因，除了結石阻塞外，可能因血塊、膿塊、黏液、寄生蟲、腫塊細胞碎片或膽管癌等而阻塞；也可能因膽管外腫瘤向膽管壓迫或侵犯而狹窄，特別是胰頭部胰臟癌及各種癌症轉移到腹部肝門淋巴結所引起；另外，膽管乳頭腫瘤或腸道癌症侵犯膽管乳頭部也可能引起種膽管擴大。因此，除了超音波檢查外，應包括電腦斷層攝影、磁振膽道攝影、經皮穿肝膽道攝影、內視鏡檢查乳頭並且內視鏡逆行性膽道攝影及取膽汁做培養及細胞抹片等檢查，如有感染應立即抗生素治療及減壓引流，再根據個別疾病，由肝膽科醫師做專業治療。另外，肝內膽管結石容易合併有感染，於無症狀健檢發現有肝內膽管結石時，受檢者於日後如有發燒、上腹疼痛及敲痛時，應立即前往經驗良好之醫師評估感染之可行性及接受必要之治療(如抗生素及引流)，如內科引流與抗生素治療效果反應不良時，必要時需手術切除，尤其無法排除合併膽管癌之高度疑慮者，因有不少學者認為長期膽管結石可能誘發膽管癌。至於無症狀且無阻塞之肝內膽管結石或肝內鈣化點者，一般建議定期追蹤即可，除非有相當証據懷疑膽管結石合併有膽管癌外，目前並不建議做預防性切除術。
13. 脾腫大：引起脾腫大之原因很多，包括(1)血液增生或惡性腫瘤，特別慢性骨髓性白血病(CML)，(2)一般血液疾病，如地中海型貧血或其他溶血症等，(3)侵潤性疾病，先天新陳代謝異常疾病，(4)腫瘤侵犯，(5)肝硬化等。一般健檢之無症狀受檢查者如有脾腫大，首先懷疑血液疾病，尤其地中海型貧血帶原者，這些受檢者之紅血球數很高、血紅素正常或稍低、平均紅血球容積(MCV)及平均血紅素量(MCH)均下降時，更加可懷疑，再經血紅素電泳分析及必要時基因分析，即可以鑑別。此些地中海型(海洋性)貧血帶原受檢者不需要治療，最重要是結婚前與生育中之遺傳諮詢，避免後代有重度帶原者出現。另外於肝疾病患者，常是因肝硬化而引發脾腫大。如果沒有特別原因腫大時，應到血液科檢查原因，特別脾腫大很嚴重明顯時，需懷疑白血病或淋巴瘤，應儘快檢查及接勝必要之處置。因此，受檢者被告脾腫大時，首先要看是否合併肝疾病，再看脾之大小，有無症狀，血液檢查報告等綜合評估，先不要太緊張焦慮，由專科醫師判斷與決定，選擇必要之檢查來做明確之診斷與適當之治療，並且脾腫大的原因大多非惡性疾病所引起。
14. 脾結節：同肝結節，於超音波檢查發現一顆腫塊時，我們稱之結節。單由超音波影像，無法明知特性，需進一步檢查才能知道。脾臟原發性惡性腫瘤不多見，常由淋巴瘤、其他之惡性腫瘤轉移癌所引起，此時之結節大多呈現「低超音波」之結節影像。而良性脾結節，較常出現的是血管瘤，如肝血管瘤般，較常以「高超音波結節或混合性超音波結節併有外圍高超音波環邊」等特性影像表現。因此，於脾發現高超音波結節時，先不需緊張，如結節較小，可先密集追蹤觀察即可。如結節較大或合併有低超音波區時，可考慮使用造影劑之動態電腦斷層攝影或動態磁振攝影、血管攝影等來檢查鑑別診斷。如果脾結節呈低超音波性或無法合理排除惡性腫瘤疑慮時，應以「超音波導引針吸病理檢查」來鑑別診斷，如確是惡性腫瘤，應開刀治療，但特別要注意是否因淋巴瘤或他處惡性腫瘤引起之轉移癌，此時需以原發部位之腫瘤特性加以治療。
15. 脾囊腫：脾出現囊腫之機會遠比肝或腎低， 一般可見於多發性肝腎囊腫症候群受檢者，偶而可單獨出現脾囊腫，但一般不需治療。大概約一年檢查一次，5注意是否內壁不均勻增厚或併發症即可。
16. 脾鈣化點：脾鈣化點的出現並不常見，可能曾經感染癒合後引起，一般可不需理會，除非出現合併感染時。
17. 副脾：正常胎兒發育過程就有很多脾島，一般其中只有一個發育成脾臟，其他的萎縮消失，但有時退化的脾沒有完全消失，在脾門或附近殘餘結節狀脾島，稱為副脾。它和主脾臟間大部份沒有血管相通，通常為單發性，而且不扮演重要生理功能，少部份人因主脾切除後，副脾再度肥大發達。超音波發現副脾，主是需要和(1)局部淋巴結肥大，尤其惡性腫瘤，如胃癌、大腸癌、肺癌等轉移引起之淋巴結腫大。(2)腎上腺腫瘤。(3)胰尾結節或腫瘤。(4)原發性淋巴瘤等區分鑑別。但單使用超音波發現脾門附近結節狀物，時常無法完全區分鑑別，須靠是否有其他症狀及遠處有原發腫瘤，是否多發性，或追蹤時有逐漸長大等現象等來區分。大部份健康檢查者有此副脾發現時，應注意是否有惡性腫瘤的臨床症狀及胃鏡、Ｘ光、大腸鏡等檢查報告外，建議密集追蹤來鑑別，並且不要過度焦慮，因大部份的人都是沒有臨床意義的脾門處副脾。
18. 胰檢查困難：胰臟在超音波檢查較困難，因胰解剖位置位於後腹腔，前有充滿空氣或食物的胃及空氣與排泄物的大腸阻礙超音波之通過，於肥胖受檢者，受檢者進食或其他原因胃脹氣或大腸氣體或有排泄物很多時，特別不容易完整檢查，尤其胰尾部更易受到消化道中的空氣或內容物阻擋干擾，因此胰臟病變的早期不容易被發現。
19. 胰臟瘤：國內胰臟癌有逐年增加之趨勢，尤其年齡大者。因胰臟癌之症狀不明顯且以非特殊性的腹脹、 腹痛、消化變差，體重減輕等表現，除非壓迫總膽管引起黃疸，一般容易被忽略。因此，健康檢查時，建議需要空腹以增加胰臟的檢查度，有時需藉助各種姿勢改變及喝水來提高檢查率，門診中有非特異性之腹部消化道症狀時，也建議做腹部超音波來鑑別診斷。如有胰腫瘤或臨床上高度懷疑腫瘤存在，但超音波檢查因檢查困難而未能發現腫瘤或鑑別困難時，建議電腦斷層攝影或磁振攝影幫忙，需要時用血管攝影來看是否有腫瘤血管增生，如再需要確認診斷，要藉助超音波導引下之抽吸檢查，以細胞抹片或病理抹片判讀。胰頭部腫瘤易再癌症較早期就有黃疸症狀，較易發現，但手術不易且癒後不良，有時僅有經皮穿肝膽道引流或內視鏡逆行性導管擴張併放置導管支架來引流疸汁以減緩黃疸或感染，無法有效完整切除腫瘤。胰臟體部及尾部之腫瘤手術相對簡單，但不易有症狀，因而發現時腫瘤已太大且侵犯附近器官，導致手術切除困難，因此胰臟癌癒後一般均很差，除非健康檢查時意外發現之胰體或胰尾部之無症狀早期癌。定期健康檢查時，應特別注意胰之檢查，雖然正常情況胰之超音波檢查有很多盲點，但有經驗之優良肝膽專科醫師應可克服各種障礙而完整胰臟檢查。
20. 胰之內分泌腫瘤：胰臟除了分泌胰液幫助消化，特別脂肪之消化，蛋白質之分解，醣類之單醣化外，更具有內分泌之功能，如胰島素，昇糖激素等。因此，胰臟之腫瘤也可能內分泌瘤而有內分泌異常等相關症狀，其中最常見的是胰島素瘤分泌太多胰島素而引發低血糖症，臨床上有頭暈、心跳加速、冒冷汗、意識障礙等症狀。不過，大部份患者會自己發現頭昏時吃東西就會改善，因此會時常吃東西，隨身帶有食物，並且有肥胖傾向來表現，而非以低血糖相關症狀就醫。疑似胰島素瘤之患者，應住院並在嚴密監視及隨時可補充糖份電解液情況下，檢查空腹檢查血糖及血液中胰島素值及其分泌量來幫忙診斷。在超音波檢查時，通常不易找到腫瘤，因胰臟之內分泌瘤一般不會長很大，甚至常以局部或整體肥大來表現，所以時常需要特殊導管檢查才能發現腫瘤位置。如果有疑似狀況時，應由內分泌科醫師詳查檢查及決策治療方式。除了胰島素瘤外，其他內分泌瘤亦可能存在胰臟中，應由內分泌專科醫師加以診療。
21. 胰之囊狀腫大:包括單純囊腫，因胰臟炎後之假性囊腫(Pseudocyst)，漿液或黏性囊狀腺瘤(Serous or Mucinous Cystadenoma) 或囊狀腺細胞癌(Cystadenocarcinoma)等。在超音波檢查下，(1)單純囊腫呈界限清晰明確，囊壁薄，囊內均勻組織液之囊泡，一般如同單發性的肝囊泡與腎囊泡等情況，惡性機會很少，沒有太大臨床意義之超音波發現，不需要治療。(2)囊狀腺瘤或囊狀細胞癌，在超音波影像上並不容易區分者兩者，可能需要藉助電腦斷層攝影、核磁共振攝影、血管攝影、超音波導引下針吸細胞病理學、囊內組織液的成份生化分析、組織液的腫瘤標記等檢查來分別，但鑑別率不高。當有懷疑有惡性可能時，應手術切除，且手術史中，最重要的是應注意不可將囊狀膜弄破，因縱使囊狀腺瘤亦有可能在腹腔內植生(Seeding)而轉疑之危險。
22. 腹部主動脈擴張(Aortic Aneurysm)或腹部主動脈剝離(Aortic Dissection):一般腹部超音波可觀察到腹部主動脈，如果有局部主動脈擴大並有脈動感或主動脈呈兩層變化或中間有剝離膜時，應該使用電腦斷層或核磁共振攝影進一步檢查。尤其大於6公分 、血壓很高、腳步脈搏異常、腹痛嚴重、有腸缺血症狀、有破裂危險時，除了內科控制血壓外，更需要考慮外科手術治療之必要性。
沒有留言:
張貼留言